Op dit moment baseren artsen hun diagnose veelal nog op bloedonderzoek, CT-scans en MRI’s. De adem van patiënten wordt niet gebruikt, terwijl er wel veel informatie in zit. Sommige ziekten verspreiden namelijk een hele specifieke geur. In reactie op een ziekte verandert het metabolisme van het lichaam. De adem is als het ware de menselijke uitlaatpijp, waarin je die verandering ruikt. The eNose Company is een medisch-technologisch bedrijf dat de Aenose heeft ontwikkeld, die met behulp van sensortechnologie in staat zijn snel en doeltreffend ziektebeelden te ‘ruiken’.

Een eenvoudige ademtest voor het herkennen van zieke patiënten

The eNose Company (opgericht in 2013), was al vanaf 1998 operationeel als C-IT, The Early Warning Company, en heeft een lang track-record in het ontwikkelen van technologie gebaseerd op geuranalyse. Geuranalyses werden aanvankelijk gebruikt in de wereld van de beveiliging, bijvoorbeeld om explosieven, drugs of chemische wapens op te sporen. Later werden ze ook toegepast in de voedselindustrie, om na te gaan of voeding bedorven of vervuild is. In de medische wereld wordt de techniek echter nog niet op grote schaal gebruikt.

De Aeonose maakt gebruik van metaaloxide-sensoren en ruikt op basis van stoffen in de uitademingslucht of een patiënt een ziekte heeft. Uitgeademde lucht bevat een groot aantal (> 1.500) verschillende vluchtige organische verbindingen (Volatile Organic Compounds, VOC’s). Deze vormen een afspiegeling (ademprofiel) van het metabolisme van het menselijk lichaam. Zo’n ademprofiel bestaat uit veel data en wordt geanalyseerd om patronen te herkennen. Door veel adempatronen te analyseren kun je een algoritme ‘trainen’ en is het mogelijk om daar een onbekend ademprofiel te diagnosticeren. Door het zelflerende karakter van het algoritme neemt het vermogen van het systeem om op basis van een ademprofiel onderscheid te maken tussen een patiënt en een gezonde controle toe naarmate er meer profielen zijn geanalyseerd. Dit trainen is lastig en kost veel tijd. En voor elke aandoening is een nieuw algoritme nodig.

De eNose technologie werd ooit ontwikkeld voor de politie voor het opsporen van wietplantages. Ondanks dat de techniek voldoende mogelijkheden gaf om ook in andere sectoren actief te zijn, werd bewust gekozen voor de medische sector. Een veelheid aan stakeholders die naar elkaar kijken als het gaat om wie de eerste stap durft te zetten, strenge wet- en regelgeving en een lange time-to-market stonden de ondernemers niet in de weg om de uitdaging aan te gaan. En met het aantrekken van hun nieuwe CEO, André Elands, in 2012 omvatte het team bovengemiddeld veel kennis en connecties in het medische speelveld, dat dit voor hun bepalender was dan het aantal te nemen hoepels. En die kennis en connecties waren van groot belang, zo bleek.

Zorgvuldig bouwen aan een wetenschappelijk fundament

In tegenstelling tot andere partijen, koos The eNose Company ervoor om bewust onder de radar te blijven om eerst hun beloftes wetenschappelijk te valideren en reversed engineering door de grote corporates tegen te gaan. Al sinds 2005 zijn ze daartoe hun wetenschappelijk fundament aan het verstevigen. Pas als met validatiestudies keihard bewezen kan worden dat ze verschillen vinden in de ademprofielen van zieke en gezonde mensen, en de deelnemende medisch specialisten erover gepubliceerd hebben in medische vakbladen, maken ze er melding van op hun website. Ze schoten daartoe in het begin veelal met hagel en verkenden een 30-tal klinische toepassingen. In deze eerste twee tot drie jaar realiseerden ze mooie resultaten, en leerden tegelijkertijd van hun fouten.

Alles ging met gesloten beurs en aanvankelijk zonder subsidieaanvragen. Eigen geld, private investeerders, crowdfunding en DT Ventures creëerden wel voldoende financiële ruimte. Zorginstellingen mochten bij succes zelf publiceren, zolang zij de data en patiënten ter beschikking stelden om de Aeonose te ‘trainen’. In 2013 startte de eerste pilotstudie naar de toepassing van de Aeonose als diagnostisch apparaat in het diagnosticeren van hoofd-halskanker in het Maastricht UMC+ (MUMC+). De veelbelovende uitkomsten werden gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift The Laryngoscope[1]. Naar aanleiding van deze eerste studies haalde The eNose Company met een crowdfunding-actie in 2014 bijna €400.000 op voor vervolgstudies, versnelde marktintroductie en pilots voor andere aandoeningen. In 2014 werd, na lange en intensieve trajecten, ook hun hardware CE-gecertificeerd en in 2015 ontving The eNose Company een ISO-certificering.

Draagvlak voor innovatieve diagnostiek wordt belemmerd door huidige systeem

In 2016 startte de eerste multicenterstudie bij het Medisch Spectrum Twente naar de toepassing van de Aeonose voor het diagnosticeren van longkanker. De studie zal binnenkort afgerond worden en de resultaten zullen naar verwachting eind 2020 worden gepubliceerd. “Op papier is een positieve business case gecreëerd, waarin de ademtest vooraan werd geplaatst in het zorgpad. In theorie heel logisch en met een enorme kostenbesparing en kwaliteitswinst. De praktijk is echter weerbarstiger. Wie gaat deze besparing betalen? Doordat er minder CT-scans noodzakelijk zijn en minder patiënten onnodig onderzocht hoeven te worden, zit de winst van de innovatie volledig bij de zorgverzekeraar. Deze zal echter voldoende ruimte moeten creëren bij het ziekenhuis voor dergelijke innovaties. Alleen een maatschappelijke business case zou uitsluitsel kunnen brengen. ‘Shared savings’ zou het kunnen oplossen, maar daarvoor heb je visionaire bestuurders, artsen en verzekeraars nodig,” aldus André Elands, CEO van The eNose Company.

Andere obstakels kwamen naar voren in de vroegtijdige opsporing van darmkanker met geuranalyses versus colonoscopieën[2]. Deze indicatie is nog veel lastiger om te ontwikkelen aangezien vroegtijdige opsporing van darmkanker in Nederland gedaan wordt middels bevolkingsonderzoek. Hierbij dienen de regels van de Wet Bevolkingsonderzoek nageleefd te worden. Overleg met VWS en RIVM is hiervoor noodzakelijk. Alleen zeer goede klinische resultaten zullen dit proces doen veranderen.

Ondanks veelbelovende resultaten, geloofden veel mensen niet in de potentie van de Aeonose en zo stuitte The eNose Company op veel weerstand. Waar nu langzaamaan mensen overtuigd raken van de potentie van artificial intelligence, was dit de afgelopen jaren wel anders. Computers waren daarnaast ook nog veelal niet krachtig genoeg. The eNose Company was én is sterk vernieuwend en dat bemoeilijkt de acceptatie. Elands: “Enkel op basis van de juiste connecties en ‘believers’ kunnen we onze toegevoegde waarde bewijzen en de kennis bij stakeholders vergroten. Daarbij is, om de acceptatiegraad te verhogen, de maatschappelijke winst helaas niet altijd leidend. Het zorgstelstel in Nederland kent wat dat betreft perverse prikkels. Daar staat tegenover dat Nederland dankzij het hoge kennisniveau zeer geschikt is om onderzoek te doen en nieuwe medische technologie te ontwikkelen.” In de afgelopen vijf jaar zette The eNose Company nadrukkelijk in op het vergroten van het draagvlak en het binden van ambassadeurs. Inmiddels zijn dan ook diverse maatschappen van medisch specialisten als aandeelhouder ingestapt en ervan overtuigd dat dit de diagnostiek van de toekomst wordt.

Daarnaast wordt de Aeonose ook nu nog voortdurend getest in diverse nationale en internationale onderzoekstudies. Op dit moment vinden klinische studies plaats in meer dan tien Nederlandse ziekenhuizen. Daarnaast wordt samengewerkt met gerenommeerde partijen zoals Harvard, Mayo Clinic en MD Anderson Cancer Centre in de VS. Ze kijken nu waar ze tegenaan lopen om de Aeonose straks beter te kunnen integreren in alle ziekenhuizen. Langzamerhand komen ze in de fase dat ze alles op alles moeten zetten om het ook goed uit te rollen. The eNose Company werkt daarbij aan verschillende indicaties, maar blijft terughoudend met claims daaromtrent. Zo ontving in september 2019 een consortium van bedrijven en ziekenhuizen met The eNose Company als penvoerder nog ruim 1,2 miljoen euro subsidie van OP Oost om de Aeonose gereed te maken voor uitrol en regulier gebruik

En nu doorpakken …

Inmiddels heeft de eNose Company zo’n honderd “neuzen” in het veld staan, in Europa, de VS en Azië. Die richten zich parallel op een groot aantal aandoeningen, van tuberculose tot allerlei soorten kanker, van longembolie tot multiple sclerose. Zoals gezegd verloopt het vermarkten van de Aeonose soms succesvol, bij andere staat het businessmodel rond die aandoening soms in de weg. Elands: “Als onderzoek moeilijk of duur is of wanneer operaties nodig zijn om de diagnose te stellen, is het echter een ander verhaal. Als je daar dan een eenvoudige ademtest tegenover kunt zetten, staan medisch specialisten beslist open voor de Aeonose.”

Neem schildklierkanker, waarbij in 60-80% van de gevallen geopereerd wordt en de arts daarna pas zeker weet of iemand kanker heeft of niet. En omdat de schildklier deels wordt weggehaald, moet de patiënt sowieso de rest van zijn of haar leven medicijnen slikken. Dan helpt de Aeonose de kosten te verlagen door operaties te voorkomen en dan zie je dat ook de hele beroepsgroep het apparaat omarmt. En omdat de onderzoeksmethode non-invasief is, heeft de patiënt er enorm veel baat bij. Het maakt nogal wat uit of je vijf minuten rustig door een apparaat moet ademen of dat je een (onnodige) operatie moet ondergaan. Inmiddels is er een multicenter validatie studie gestart bij alle betrokken ziekenhuizen die aangesloten zijn bij de Dutch Thyroid Cancer Group naar de toepassing van de Aeonose voor het diagnosticeren van schildklierkanker.

In sommige landen – waar medisch specialisten in dienst zijn van het ziekenhuis, dat rekeningen rechtstreeks indient bij de overheid die deze vergoedt – is het een andere kwestie. Als een nieuwe diagnosemethodiek kwalitatief beter en goedkoper is, gaan ze het morgen doen. In Zweden en Finland wordt de Aeonose dan ook direct omarmd. Ze focussen daarmee dan nu ook op het zorgen dat de indicatie goed loopt in andere landen, dan kan Nederland niet achterblijven. Het is uiteindelijk noodzakelijk dat medisch specialisten en beroepsverenigingen de veelbelovende studies oppikken en in protocollen en richtlijnen opnemen. Indicaties hoeven immers geen laaghangend fruit te zijn, maar er moet zo veel mogelijk draagvlak zijn.

Na de uitrol van de eerste indicatie voor darmkanker in Nederland, start The eNose Company in parallelle trajecten met andere aandoeningen. Ze focussen zich daarbij op zorgpaden met een positieve business case (én zorgwinst én kostenbesparing) en enkel welwillende stakeholders. Daarnaast zijn ze bezig met agenten in Finland, Estland en Zweden om ook daar hun product te vermarkten op basis van licenties. “We hopen over drie jaar een gevestigde orde te zijn!”